厚生労働大臣が定める掲示事項

関東信越厚生局長への届出事項に関する事項 基本診療料の施設基準等に係る届出 特別の療養環境の提供に関する事項 入院時食事療法（�T）・入院時生活療養（�T）を算定すべき基準に係る届出 保険外負担について 食事療養費・生活療養費に関する事項 保険外負担について 各種証明書類料金表 「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について リハビリテーションの選定療養について

当院は、保険医療機関の指定を受けております。

医療機関コード　1710562

指定の期間　令和2年2月1日から令和8年1月31日まで

関東信越厚生局長への届出事項に関する事項

当院は、次の施設基準に適合している旨の届出を行っています。

＜基本診療料＞

• 療養病棟入院料1（全病棟）
• 在宅復帰機能強化加算（全病棟）
• 療養病棟療養環境加算1

＜特掲診療料＞

• 脳血管疾患等リハビリテーション料（�T）
• 運動器リハビリテーション料（�T）
• 薬剤管理指導料
• がん性疼痛緩和指導管理料
• CT撮影及びMRI撮影
  （4列以上16列未満のマルチスライスCT）
• 外来、在宅ベースアップ評価料（�T）
• 入院ベースアップ評価料31

基本診療料の施設基準等に係る届出

当院では、基本診療料の施設基準に係る「療養病棟入院料1（8割以上）」の届出を行ない、次のとおり受理されており、平均して１日の入院患者人数に対して看護職員の1人当りの受け持ち患者数が20人以内、看護補助職員の1人当りの受け持ち患者数が20人以内という基準を満たしております。
なお、時間帯毎の看護職員・看護補助職員の配置は以下のとおりとなっております。
届出受理番号(療養入院)第237号

病棟	入院基本料	許可 病床数	1日に勤務 している 看護職員 の人数	1日に勤務 している 看護補助者員 の人数	1日あたりの 受け持ち数 8：30〜17：30		1日あたりの 受け持ち数 17：30〜8：30
					看護 職員	看護 補助者	看護 職員	看護 補助者
2階	療養病棟 入院基本料1 （20：1）	30床	5人以上	5人以上	10人 以内	10人 以内	30人 以内	30人 以内
3階	療養病棟 入院基本料1 （20：1）	32床	5人以上	5人以上	11人 以内	11人 以内	32人 以内	32人 以内
4階	療養病棟 入院基本料1 （20：1）	30床	5人以上	5人以上	10人 以内	10人 以内	30人 以内	30人 以内

特別の療養環境の提供に関する事項

本人の同意のもと、当院における差額病床料金は以下のとおりです。
4床（4階）
部屋番号：401・402・403・405

料金：4,400円（税込1日につき）
利用状況によっては、ご希望に添えない場合がございます。

入院時食事療法（�T）・入院時生活療養（�T）を
算定すべき基準に係る届出

当院では、入院時に入院時食事療養(�T)・入院時生活療養(�T)を算定すべき入院時食事療養(�T)・入院時生活療養(�T)の届出を行い、次のとおり受理されております。

届出受理番号（食）第254号

なお、食事の提供は、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。

食事療養費・生活療養費に関する事項

入院時食事療養（�T）の届け出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時(夕食については午後6時以降)、適温で提供しています。

＜入院時食事療養費の標準負担額＞

･･･一般病床に入院する方 及び 療養病床に入院する65歳未満の方

令和7年4月より

区分		食費(1食)
一般所得（住民税課税世帯）		510円
下記に該当しない指定難病患者		300円
70歳未満で住民税非課税 70歳以上で低所得�U	過去1年間の入院期間が90日以内	240円
	過去1年間の入院期間が90日超	190円
70歳以上で低所得�T		110円

＜入院時生活療養費の標準負担額＞

･･･療養病床に入院する65歳以上の方

令和7年4月より

区分		医療の必要性が 低い方 （医療区分1）		医療の必要性が 高い方 （医療区分2・3）		指定難病患者
		食費 (1食)	居住費 (1日)	食費 (1食)	居住費 (1日)	食費 (1食)	居住費 (1日)
一般所得 （住民税課税世帯）		510円	370円	510円	370円	300円	0円
低所得�U	過去1年間の 入院期間が 90日以内	240円	370円	240円	370円	240円	0円
	過去1年間の 入院期間が 90日超	240円	370円	190円	370円	190円	0円
低所得�T		140円	370円	110円	370円	110円	0円
老齢福祉年金受給者 境界層該当者		110円	0円	110円	0円	110円	0円

保険外負担について

当院では、以下の項目を利用サービスとしてご用意しておりますので、ご希望の方はお申し出ください。

項目	内容	負担額（税込）
病衣貸与料	入院用病衣	1日 330円
洗濯代	肌着等（肌着（上）・肌着（パンツ）・肌着（ズボン下） ・パジャマ（上）・パジャマ（下）各）737円 衣類等（トレーナー・ズボン・バスタオル各）869円 大サイズ（浴衣・座布団各）1,210円 中サイズ（タオルケット・つなぎ各）990円 小サイズ（靴下・ハンカチ・ミトン各）385円 その他（エプロン649円・ベスト572円 ・フェイスタオル506円）	左記単価表に基づく実費
おやつ代	希望者	1食 330円
おむつ代	リハビリパンツ（S：120円　M：130円　L：140円） オムツカバー（S：130円　M：135円　L：155円） フラットオムツ70円 尿とりパット（500：60円　600：85円 900：110円　1200：130円）	左記単価表に基づく実費
理髪代	カット2,000円　髭剃り500円	実費

すべて消費税込の表示となっております。
なお、衛生材料費等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。

各種証明書類料金表

当院における証明書の証明書書類料金は下記の通りとなります。何卒ご理解を賜りたくお願い申し上げます。

おむつ使用証明書	1,100円
健康診査証明書	3,300円
個人情報に関する開示請求書（ｺﾋﾟｰ代除く）	5,500円
指定難病臨床調査個人票	3,300円
死亡診断書	5,500円
身体障害者診断書・意見書（手帳申請）	5,500円
診断書・証明書	3,300円
入院証明書・診断書	3,300円
年金診断書	5,500円
補装具交付意見書	1,100円
領収証明書	1,100円

「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、平成30年4月1日より、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行することと致しました。

また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成30年4月1日より、明細書を無料で発行することと致しました。

なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。

リハビリテーションの選定療養について

当院では、平成28年6月15日より患者様のご要望に従い、患者様の自己の選択によるものとして、診療報酬医科点数表に規定するリハビリテーションの回数を超えて行う診療について、患者様の治療に対する意欲が高い場合にあっては、同意のもと規定回数を超えて自費にて治療等を受けることができるようになりました。

 

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